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城乡居民医保政策宣传手册(2021年度)

2017年(nian)1月1日(ri)起,原城镇居(ju)民基(ji)(ji)本(ben)医(yi)疗保险和新型(xing)农村(cun)合(he)作(zuo)医(yi)疗制(zhi)度整合(he),全市建立统(tong)一(yi)(yi)覆盖范围、统(tong)一(yi)(yi)筹资政(zheng)策、统(tong)一(yi)(yi)保障(zhang)待遇、统(tong)一(yi)(yi)医(yi)保目录、统(tong)一(yi)(yi)定点管理、统(tong)一(yi)(yi)基(ji)(ji)金管理的城乡居(ju)民基(ji)(ji)本(ben)医(yi)疗保险制(zhi)度(简称城乡居(ju)民医(yi)保)。

一、 基金筹集

城乡居民(min)基本(ben)医疗保险实行个(ge)人(ren)(ren)缴费和(he)政府补助相(xiang)结(jie)合(he)为(wei)主的(de)筹资方式,鼓励集体(ti)和(he)社会经济组织和(he)个(ge)人(ren)(ren)给予扶持和(he)资助。

城乡居民基本医(yi)疗保(bao)险基金由下列各项构成(cheng):

1. 参保人员个(ge)人缴纳的基本医(yi)疗保险费;

2. 各级政府(fu)补助资金;

3. 城乡居民基(ji)本医疗保险基(ji)金利息收入;

4. 社会捐助资金;

5. 依法(fa)纳(na)入的(de)其他资(zi)金。

城(cheng)乡居民基(ji)本医(yi)疗保险(xian),实行按(an)年度参保、按(an)年预缴费制度。2021年度城(cheng)乡居民基(ji)本医(yi)疗保险(xian)个人缴费标(biao)准为280元(yuan)。

二、医疗保险待遇

(一)门诊统筹

参(can)保(bao)居民普通门诊(zhen)费(fei)用(yong),按(an)每人每年40元(yuan)(yuan)的标准(zhun)(建档立卡贫困人口60元(yuan)(yuan))从(cong)城乡居民基本医(yi)疗(liao)保(bao)险基金中提(ti)取,并划拨给(ji)个人包(bao)干使用(yong),门诊(zhen)统筹报销年度(du)起付(fu)标准(zhun)为(wei)50元(yuan)(yuan),报销比例为(wei)50%,年度(du)内累计最(zui)高(gao)支(zhi)付(fu)限额(e)150元(yuan)(yuan)。用(yong)于支(zhi)付(fu)在乡村定点(dian)医(yi)疗(liao)机构及社区定点(dian)卫生服务(wu)机构就诊(zhen)发生的门诊(zhen)费(fei)用(yong),年终不清零(ling),家庭成(cheng)员可共享、可结转,但不能用(yong)于冲抵参(can)保(bao)缴费(fei)。

(二)门诊特殊病

第(di)一类(lei):高血压Ⅲ级高危及以(yi)上、慢性心功(gong)能(neng)衰竭、糖尿病(合并(bing)严(yan)重并(bing)发症)、类(lei)风湿性关(guan)节炎(有(you)严(yan)重肢体功(gong)能(neng)障碍)。政策(ce)范(fan)围内报销比例50%,每(mei)人每(mei)年最高支(zhi)付限额1200元,每(mei)季度限额300元。

第二类:心(xin)肌梗(geng)塞(sai)(含冠脉(mai)支架术后(hou)、冠脉(mai)搭桥术后(hou))、脑血(xue)管病(bing)(bing)后(hou)遗症(有严重(zhong)功能障(zhang)碍)、慢(man)性中重(zhong)度病(bing)(bing)毒性肝炎、肝硬(ying)化、活动(dong)性结核病(bing)(bing)、帕金森病(bing)(bing)、布鲁(lu)氏菌病(bing)(bing)。政策范围内(nei)报销比例55%,每(mei)人每(mei)年(nian)最(zui)高支付限(xian)额2000元(yuan),每(mei)季度限(xian)额500元(yuan)。

第三类:再生障碍性(xing)贫血(xue)、系(xi)统性(xing)红斑狼疮(chuang)、癫痫(xian)病、精(jing)神(shen)病(精(jing)神(shen)分裂(lie)症、偏执(zhi)型精(jing)神(shen)病、癫痫(xian)性(xing)精(jing)神(shen)病、双相情感障碍)、重(zhong)症肌(ji)无力、硬皮病、干燥综(zong)合症、小儿(er)脑(nao)性(xing)瘫痪。政策范围内报销(xiao)比例60%,每人每年最高支付限(xian)额4000元(yuan),每季度限(xian)额1000元(yuan)。

第四类:恶性肿瘤、终末期肾病(bing)、器官移植(zhi)术后、白血病(bing)、血友病(bing)。政策范(fan)围内(nei)报销(xiao)比例70%;肺动脉高压疾病(bing)政策范(fan)围内(nei)报销(xiao)比例75%

第五类(lei):苯丙(bing)酮(tong)尿症患(huan)儿(0-6岁)到(dao)指(zhi)定定点(dian)医(yi)疗机(ji)构购买不(bu)含苯丙(bing)氨酸成分的(de)米、面、奶(nai)粉(fen)、蛋白粉(fen)等特殊食(shi)品(国产)及血苯丙(bing)氨酸检(jian)测(ce)和(he)体(ti)检(jian)费用,基金支付70%,每人每年(nian)最高(gao)限(xian)额14000元,累计最高(gao)限(xian)额75000元。(我院不(bu)是(shi)该病(bing)种(zhong)的(de)定点(dian)医(yi)院)

第(di)六类(仅限于符合救助条(tiao)件的贫困人口):风心(xin)病、肺心(xin)病、慢性肾炎、精神(shen)障碍、精神(shen)病(分裂(lie)情(qing)感性精神(shen)障碍、严重(zhong)精神(shen)发育迟滞(zhi)),报销比(bi)例(li)及最高(gao)支付限额按照(zhao)冀(ji)政办字(zi)【2016】131号的规定执行,实行按季度限额。(见第(di)五(wu)条(tiao))

门(men)诊(zhen)特殊(shu)病用药量同职(zhi)工(gong)医保门(men)特管理,对(dui)于某些慢(man)性(xing)病、老年病或特殊(shu)情况,口服用药量可适当延长,但不得(de)超过15天用量。

(三)住院待遇

1. 起付标准

统(tong)筹(chou)区内(nei)乡(xiang)镇(zhen)卫生(sheng)院(yuan)(yuan)150元(yuan)(yuan),一级(ji)(ji)医(yi)(yi)疗机(ji)构及(ji)社区卫生(sheng)服务中心300元(yuan)(yuan),县(xian)、区属二(er)级(ji)(ji)医(yi)(yi)疗机(ji)构400元(yuan)(yuan),市属及(ji)其(qi)他二(er)级(ji)(ji)医(yi)(yi)疗机(ji)构800元(yuan)(yuan),三(san)级(ji)(ji)医(yi)(yi)疗机(ji)构1500元(yuan)(yuan);转外医(yi)(yi)疗机(ji)构:二(er)级(ji)(ji)及(ji)以下3000元(yuan)(yuan);三(san)级(ji)(ji)医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)3300元(yuan)(yuan)。每(mei)次住(zhu)院(yuan)(yuan)均(jun)扣除起付(fu)标准;一个自然(ran)年度(du)内(nei)多(duo)次住(zhu)院(yuan)(yuan)的,县(xian)、区属二(er)级(ji)(ji)及(ji)以上(shang)医(yi)(yi)疗机(ji)构起付(fu)标准依次降(jiang)低10%,但(dan)最低不得低于300元(yuan)(yuan)。

2. 政策(ce)范围内的医疗费用报销标准(zhun)

统筹(chou)区(qu)内(nei)乡镇卫生院95%,一级(ji)(ji)医(yi)疗(liao)(liao)机构(gou)(gou)及社区(qu)卫生服务中心(xin)85%,县、区(qu)属二(er)级(ji)(ji)医(yi)疗(liao)(liao)机构(gou)(gou)80%,市属及其他二(er)级(ji)(ji)医(yi)疗(liao)(liao)机构(gou)(gou)70%,三(san)级(ji)(ji)医(yi)疗(liao)(liao)机构(gou)(gou)60%;转外医(yi)疗(liao)(liao)机构(gou)(gou)三(san)级(ji)(ji)医(yi)院55%,二(er)级(ji)(ji)及以下58%。

城乡居民基本医疗(liao)(liao)(liao)保(bao)险(xian)执行河北(bei)省基本医疗(liao)(liao)(liao)保(bao)险(xian)药(yao)品(pin)(pin)目(mu)(mu)录、诊疗(liao)(liao)(liao)项目(mu)(mu)和医疗(liao)(liao)(liao)服务设施标准。使用甲类(lei)(lei)(lei)药(yao)品(pin)(pin)、甲类(lei)(lei)(lei)诊疗(liao)(liao)(liao)项目(mu)(mu)全额按规定的比(bi)例支(zhi)付;使用国产乙类(lei)(lei)(lei)药(yao)品(pin)(pin)个人(ren)(ren)需(xu)先(xian)自付10%、进口乙类(lei)(lei)(lei)药(yao)品(pin)(pin)个人(ren)(ren)需(xu)先(xian)自付20%、乙类(lei)(lei)(lei)诊疗(liao)(liao)(liao)项目(mu)(mu)个人(ren)(ren)需(xu)先(xian)自付15%后,再按照(zhao)规定的比(bi)例支(zhi)付。

参保人(ren)员符合规(gui)定的(de)(de)住院(yuan)分娩费用按以下标(biao)准予以补助:顺产(chan)(chan)(chan)1000元(yuan),剖腹产(chan)(chan)(chan)2000元(yuan)。因(yin)产(chan)(chan)(chan)后并发症等产(chan)(chan)(chan)生的(de)(de)符合规(gui)定的(de)(de)住院(yuan)医(yi)疗(liao)费用纳入统(tong)筹(chou)基金支付范(fan)围。

(四)统筹基金最高支付限额

一个自然年度内各项统筹基金支出(chu)合并累(lei)计(ji)(ji)计(ji)(ji)算,最高支付限额为15万元。

跨年度住院(yuan)的(de)(de),定(ding)点(dian)医疗(liao)机构(gou)应(ying)在当年12月31日前为住院(yuan)参保居(ju)民(min)进行(xing)费用(yong)的(de)(de)归集和划(hua)分,起付标准按一次执(zhi)行(xing)。

(五)特殊情况的处理

1. 参保(bao)人员因(yin)急诊(zhen)(zhen)抢救无效死(si)亡发生的门(men)诊(zhen)(zhen)费用(yong),按住院规定由统筹(chou)基(ji)金支付。

2. 参(can)保人员(yuan)转院(yuan)(yuan)期(qi)间发生的(de)(de)与住院(yuan)(yuan)疾病(bing)有关(guan)的(de)(de)急(ji)诊(zhen)抢救(jiu)留观费用,与住院(yuan)(yuan)费用一并由统筹基金按规定支(zhi)付。参(can)保人员(yuan)转院(yuan)(yuan)后期(qi)在(zai)转入医院(yuan)(yuan)发生的(de)(de)门诊(zhen)放、化疗费用,按转院(yuan)(yuan)规定由统筹基金支(zhi)付,年内扣除一次起付标准。

3. 参保人员外出在异地(di)急(ji)诊住院(yuan)发生的医疗费用(yong),按(an)转外地(di)医疗机构有关(guan)规(gui)定(ding)报(bao)销(xiao)。

 

三、 意外伤害见职工医保宣传手册第4条,办理化疗间歇见职工医保宣传手册第5条,城乡居民转院见职工医保宣传手册第7条。

四、 城乡居民大病保险实施办法

城乡(xiang)居民大病(bing)保险起付(fu)(fu)标准为个人自付(fu)(fu)的合规费用达1万元(yuan)起,1--5万赔(pei)付(fu)(fu)50%,5—10万赔(pei)付(fu)(fu)60%,10—20万赔(pei)付(fu)(fu)70%,20万以上至(zhi)最高赔(pei)付(fu)(fu)限额的部分赔(pei)付(fu)(fu)80%。

在一(yi)个年度内,大病保(bao)险赔付最高(gao)限额(e)为30万元。

五(wu)、 城乡居民贫困人口医疗保(bao)障救(jiu)助(zhu)政策

(一)、住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)起付(fu)(fu)线(门槛费)降低50%;住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)报销取消大病(bing)保险住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)报销起付(fu)(fu)线,按照参保地大病(bing)保险住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)报销比(bi)例报销,大病(bing)保险年度支付(fu)(fu)封顶线提高到50万元(yuan)。

(二)、门诊特殊病(bing)不设起付(fu)线,封顶线为(wei)6000元/年,报销(xiao)比(bi)(bi)例为(wei)75%,恶性(xing)肿瘤放化疗、白(bai)血病(bing)、终末期肾病(bing)和重症(zheng)精神病(bing)等重大特殊病(bing)封顶线15万/年,报销(xiao)比(bi)(bi)例为(wei)90%。

(三)、门诊大(da)额(e)特殊病救助:合规医疗(liao)费用(yong)个人年(nian)自付(fu)部分超(chao)过(guo)1000元以上,可(ke)按70%救助,年(nian)度救助累计限额(e)不超(chao)过(guo)2万元。

(四)、住院医(yi)疗救(jiu)(jiu)助(zhu):经基本医(yi)疗保(bao)险、大(da)病保(bao)险报销后的自付医(yi)疗费(fei)用按80%比例救(jiu)(jiu)助(zhu),年度累计最(zui)高救(jiu)(jiu)助(zhu)限额(e)7万元。

(五)、重大疾病住院医疗救(jiu)助:经基本医疗保(bao)险(xian)、大病保(bao)险(xian)报销后(hou)的自付医疗费用按90%比例救(jiu)助,年度(du)累计(ji)最高救(jiu)助限(xian)额20万元。

 


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