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医疗保障基金使用监督管理条例2021


第一章 总  则

 

第(di)一(yi)条 为了加强医(yi)疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金(jin)使用(yong)(yong)监督管理,保(bao)障(zhang)(zhang)基金(jin)安全,促(cu)进基金(jin)有效使用(yong)(yong),维(wei)护公民医(yi)疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)合法权益,根据《中华人民共和国(guo)社会保(bao)险法》和其他有关法律规定,制定本条例(li)。

第二条 本(ben)条例适用于中华人民共和国境内基(ji)本(ben)医(yi)疗(liao)保险(含生育保险)基(ji)金、医(yi)疗(liao)救助基(ji)金等医(yi)疗(liao)保障基(ji)金使用及其监督管(guan)理。

第三条(tiao) 医疗保障基金使用(yong)坚持以人民(min)健康为中心,保障水平(ping)与(yu)经济(ji)社会发展水平(ping)相适(shi)应,遵循合法、安全、公开、便(bian)民(min)的原则(ze)。

第四条 医疗保障基金使用(yong)监督(du)管理(li)实(shi)行(xing)政府(fu)监管、社会监督(du)、行(xing)业自律和(he)个人守信相结合(he)。

第五条 县级以(yi)上人民政府应当加强对医疗(liao)保(bao)障基金(jin)使用监督(du)(du)管(guan)(guan)理(li)工(gong)作(zuo)的领导,建立(li)健全医疗(liao)保(bao)障基金(jin)使用监督(du)(du)管(guan)(guan)理(li)机制和(he)基金(jin)监督(du)(du)管(guan)(guan)理(li)执(zhi)法体制,加强医疗(liao)保(bao)障基金(jin)使用监督(du)(du)管(guan)(guan)理(li)能力建设,为(wei)医疗(liao)保(bao)障基金(jin)使用监督(du)(du)管(guan)(guan)理(li)工(gong)作(zuo)提供(gong)保(bao)障。

第六条 国务院医疗(liao)(liao)保障(zhang)(zhang)行(xing)政部门主(zhu)管(guan)全国的医疗(liao)(liao)保障(zhang)(zhang)基(ji)金(jin)使用监督(du)管(guan)理工(gong)作(zuo)。国务院其他有关(guan)部门在各自(zi)职责范围内负责有关(guan)的医疗(liao)(liao)保障(zhang)(zhang)基(ji)金(jin)使用监督(du)管(guan)理工(gong)作(zuo)。

县级以(yi)上地方(fang)人民(min)政(zheng)府医疗保障(zhang)行政(zheng)部门负责本(ben)行政(zheng)区域的(de)医疗保障(zhang)基金使用监督管理(li)工(gong)作(zuo)。县级以(yi)上地方(fang)人民(min)政(zheng)府其(qi)他有关部门在各自职责范围(wei)内负责有关的(de)医疗保障(zhang)基金使用监督管理(li)工(gong)作(zuo)。

第七条 国家鼓(gu)励和(he)支持新闻媒体开展医疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)法(fa)律、法(fa)规(gui)和(he)医疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)知(zhi)识的(de)公(gong)(gong)益宣传(chuan)(chuan),并对医疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金使用(yong)行为进行舆论监督。有关医疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)的(de)宣传(chuan)(chuan)报道(dao)应当真实、公(gong)(gong)正。

县(xian)级(ji)以上人民政(zheng)府及(ji)其医疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)等(deng)行政(zheng)部门应当通过书面征(zheng)求意见(jian)、召开(kai)座谈会等(deng)方式,听取人大代表(biao)、政(zheng)协委员、参保(bao)人员代表(biao)等(deng)对医疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金使用的(de)意见(jian),畅(chang)通社会监督渠道,鼓励(li)和支持社会各(ge)方面参与对医疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金使用的(de)监督。

医疗机构(gou)、药(yao)品经营单(dan)位(以下统称医药(yao)机构(gou))等单(dan)位和医药(yao)卫生行业(ye)协(xie)会应当加强行业(ye)自律,规(gui)范(fan)医药(yao)服务行为,促进行业(ye)规(gui)范(fan)和自我(wo)约(yue)束,引导依法、合理使用医疗保障基(ji)金。

 

第二章 基金使用

 

第八条 医疗保(bao)障(zhang)基(ji)金使用应当符合国家(jia)规定的(de)支付范围。

医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金支(zhi)付(fu)范围由国务(wu)院医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)行(xing)政部(bu)门依法组织制(zhi)定。省、自治区、直辖市人(ren)民政府按照国家规(gui)定的(de)(de)权限(xian)和(he)(he)程序(xu),补充(chong)制(zhi)定本行(xing)政区域(yu)内医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金支(zhi)付(fu)的(de)(de)具(ju)体项(xiang)目和(he)(he)标准,并报国务(wu)院医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)行(xing)政部(bu)门备案。

第九条 国家建(jian)立健(jian)全全国统(tong)一的医疗保(bao)障经(jing)(jing)办管理体系,提供(gong)标准化、规范化的医疗保(bao)障经(jing)(jing)办服务,实现省、市、县、乡镇(街道(dao))、村(社区)全覆(fu)盖。

第十条(tiao) 医(yi)疗(liao)保障(zhang)经办机构应当建立健(jian)全业务(wu)、财务(wu)、安全和(he)风险(xian)管(guan)理制度,做好服务(wu)协议管(guan)理、费用监控、基金拨付(fu)、待遇审核及(ji)支付(fu)等工作,并定期(qi)向社会公(gong)开医(yi)疗(liao)保障(zhang)基金的收入(ru)、支出(chu)、结(jie)余等情况,接(jie)受(shou)社会监督。

第十一条 医(yi)疗(liao)保障(zhang)经办机构应当(dang)与(yu)(yu)定(ding)点医(yi)药(yao)机构建立集体谈(tan)判协(xie)商机制,合(he)理确(que)定(ding)定(ding)点医(yi)药(yao)机构的医(yi)疗(liao)保障(zhang)基金预算金额和拨(bo)付时限,并根(gen)据保障(zhang)公众健康需求和管(guan)理服务的需要,与(yu)(yu)定(ding)点医(yi)药(yao)机构协(xie)商签订服务协(xie)议,规范医(yi)药(yao)服务行为,明确(que)违(wei)反服务协(xie)议的行为及其责任。

医疗保障经办机(ji)构应当及时向(xiang)社会公布签订服务(wu)协(xie)议的(de)定点医药机(ji)构名单。

医疗(liao)保障行(xing)政部门应(ying)当加(jia)强对服(fu)务(wu)协议(yi)订立、履(lv)行(xing)等情况的监督。

第十二条 医(yi)疗(liao)(liao)保障(zhang)经(jing)办(ban)机构(gou)应当按照服务(wu)协(xie)议的约定,及时(shi)结算和拨付医(yi)疗(liao)(liao)保障(zhang)基金。

定(ding)(ding)点医(yi)药机构(gou)应(ying)当按照规定(ding)(ding)提供医(yi)药服(fu)务,提高服(fu)务质量,合理(li)使用医(yi)疗保障基金,维护公民健(jian)康权益(yi)。

第(di)十三条 定点(dian)医(yi)药机构违反服务(wu)协议(yi)的,医(yi)疗保(bao)(bao)障经办机构可以督促其(qi)履行服务(wu)协议(yi),按(an)照服务(wu)协议(yi)约定暂停或(huo)者(zhe)不予拨付费(fei)用、追回违规费(fei)用、中止相(xiang)关(guan)责(ze)任(ren)人(ren)员或(huo)者(zhe)所在部(bu)门(men)涉及医(yi)疗保(bao)(bao)障基金使用的医(yi)药服务(wu),直至解除服务(wu)协议(yi);定点(dian)医(yi)药机构及其(qi)相(xiang)关(guan)责(ze)任(ren)人(ren)员有权进行陈述、申(shen)辩。

医(yi)疗(liao)保障经办机构违反(fan)服务协(xie)议(yi)(yi)的(de),定点(dian)医(yi)药(yao)机构有权要求纠正(zheng)或(huo)者提(ti)请医(yi)疗(liao)保障行(xing)政(zheng)(zheng)部门协(xie)调处理、督促整改,也(ye)可以依法(fa)申(shen)请行(xing)政(zheng)(zheng)复议(yi)(yi)或(huo)者提(ti)起行(xing)政(zheng)(zheng)诉讼。

第十(shi)四条 定点(dian)医(yi)(yi)药机构应(ying)当建立医(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)障基金(jin)使用(yong)内部管理制度(du),由专(zhuan)门(men)机构或(huo)者(zhe)人员负(fu)责医(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)障基金(jin)使用(yong)管理工作,建立健全考核(he)评价体系。

定点医(yi)药机构应当组织开(kai)展医(yi)疗保(bao)障基金相关(guan)制度、政(zheng)策的培训,定期检查本单位医(yi)疗保(bao)障基金使(shi)用情(qing)况,及时(shi)纠(jiu)正(zheng)医(yi)疗保(bao)障基金使(shi)用不规(gui)范的行(xing)为(wei)。

第十五条 定(ding)点医(yi)药(yao)机(ji)构及其(qi)工作人(ren)员应当执行实名(ming)就医(yi)和(he)购药(yao)管理规(gui)定(ding),核验参(can)保人(ren)员医(yi)疗(liao)(liao)保障凭证,按照诊(zhen)疗(liao)(liao)规(gui)范提(ti)供合理、必要的医(yi)药(yao)服(fu)务(wu),向参(can)保人(ren)员如实出具(ju)费用单据和(he)相关(guan)资料,不(bu)得(de)分(fen)解(jie)住(zhu)院(yuan)、挂床住(zhu)院(yuan),不(bu)得(de)违(wei)反诊(zhen)疗(liao)(liao)规(gui)范过(guo)度(du)诊(zhen)疗(liao)(liao)、过(guo)度(du)检(jian)查、分(fen)解(jie)处(chu)方、超(chao)量开(kai)药(yao)、重复开(kai)药(yao),不(bu)得(de)重复收费、超(chao)标准收费、分(fen)解(jie)项目收费,不(bu)得(de)串换(huan)药(yao)品、医(yi)用耗材(cai)、诊(zhen)疗(liao)(liao)项目和(he)服(fu)务(wu)设(she)施,不(bu)得(de)诱导(dao)、协(xie)助(zhu)他人(ren)冒名(ming)或者虚假就医(yi)、购药(yao)。

定点医(yi)(yi)药(yao)机(ji)构应当(dang)确保医(yi)(yi)疗保障基(ji)(ji)金支(zhi)付(fu)(fu)的费用符(fu)合(he)规定的支(zhi)付(fu)(fu)范围(wei);除急诊、抢救等特殊情形外,提(ti)供(gong)医(yi)(yi)疗保障基(ji)(ji)金支(zhi)付(fu)(fu)范围(wei)以外的医(yi)(yi)药(yao)服务的,应当(dang)经参保人员或者其(qi)近亲属(shu)、监护人同意。

第十六条 定点医(yi)药机构应当按照规(gui)定保(bao)(bao)管财务账目、会计凭(ping)证(zheng)、处方(fang)、病(bing)历、治疗(liao)检查(cha)记录、费用(yong)(yong)明细、药品和医(yi)用(yong)(yong)耗(hao)材出入库记录等资料,及时通过医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)信息(xi)(xi)系统全面准确传送(song)医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金(jin)使用(yong)(yong)有关数据(ju),向医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)行政(zheng)部门(men)报(bao)告医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金(jin)使用(yong)(yong)监督(du)管理所需信息(xi)(xi),向社会公(gong)开医(yi)药费用(yong)(yong)、费用(yong)(yong)结(jie)构等信息(xi)(xi),接受社会监督(du)。

第十七条 参(can)(can)保(bao)(bao)人员(yuan)(yuan)应(ying)当持(chi)本人医疗保(bao)(bao)障凭证就医、购药,并主动出示接受查验(yan)。参(can)(can)保(bao)(bao)人员(yuan)(yuan)有权(quan)要求定(ding)点医药机(ji)构如实出具费用单据(ju)和(he)相关资料(liao)。

参保(bao)人(ren)员应当(dang)妥善保(bao)管本人(ren)医疗保(bao)障凭证,防止他人(ren)冒名(ming)使用。因(yin)特殊(shu)原因(yin)需要委托(tuo)他人(ren)代(dai)为购药(yao)的,应当(dang)提供委托(tuo)人(ren)和受托(tuo)人(ren)的身份证明。

参(can)保人员应当按照规定享受(shou)医疗保障待遇,不得重复享受(shou)。

参保(bao)人(ren)员有权要求医疗(liao)保(bao)障经办机构提供医疗(liao)保(bao)障咨询服务(wu),对医疗(liao)保(bao)障基金的使用(yong)提出改进建(jian)议。

第十八条 在医疗保障(zhang)(zhang)基金使用过程中,医疗保障(zhang)(zhang)等行政部门、医疗保障(zhang)(zhang)经办机构(gou)、定点医药机构(gou)及其(qi)工作人员不得收受贿(hui)赂或(huo)者取得其(qi)他非法收入。

第十九(jiu)条(tiao) 参(can)保人(ren)员不得利用其(qi)享受医(yi)疗保障待遇的机会(hui)转卖(mai)药品(pin),接受返还现金、实(shi)物(wu)或(huo)者获得其(qi)他非法利益。

定点医药机构(gou)不得(de)为(wei)参(can)保(bao)人(ren)员利(li)用其(qi)享受(shou)医疗保(bao)障待遇的机会转卖药品(pin),接受(shou)返还现金、实物(wu)或者获(huo)得(de)其(qi)他非法利(li)益(yi)提供便利(li)。

第二十条 医疗保障经(jing)办机构、定点医药机构等单位及其工作人(ren)(ren)员(yuan)和(he)参保人(ren)(ren)员(yuan)等人(ren)(ren)员(yuan)不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证(zheng)明、会(hui)计凭证(zheng)、电子信息等有关(guan)资料,或者虚(xu)构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。

第二十一条 医疗保障基金(jin)专款专用,任何组织(zhi)和个人不得(de)侵占(zhan)或者挪(nuo)用。

 

第三章 监督管理

 

第二十二条 医(yi)疗保(bao)障(zhang)、卫生健康、中(zhong)医(yi)药(yao)、市(shi)场监督管(guan)理、财政、审计、公安等(deng)部门应(ying)当分工(gong)协(xie)作(zuo)、相互(hu)配合,建立沟通协(xie)调、案件移送等(deng)机制,共同做好医(yi)疗保(bao)障(zhang)基(ji)金使用监督管(guan)理工(gong)作(zuo)。

医疗(liao)(liao)保障行政部(bu)门应当加强对(dui)纳(na)入医疗(liao)(liao)保障基(ji)金支付范围的医疗(liao)(liao)服务(wu)(wu)行为和医疗(liao)(liao)费用(yong)(yong)的监(jian)督(du),规范医疗(liao)(liao)保障经办业务(wu)(wu),依法查处违(wei)法使用(yong)(yong)医疗(liao)(liao)保障基(ji)金的行为。

第二(er)十三条 国务(wu)院医(yi)疗保障行(xing)政(zheng)部门负责制定(ding)服(fu)务(wu)协议管理(li)办法,规(gui)范、简(jian)化、优化医(yi)药机构定(ding)点申请(qing)、专(zhuan)业评估(gu)、协商(shang)谈判程序,制作并(bing)定(ding)期修订服(fu)务(wu)协议范本。

国务院医疗保障行政部(bu)门(men)制(zhi)定服务协议管(guan)理办法,应当听取有(you)关部(bu)门(men)、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意(yi)见。

第二十四条 医疗保(bao)障(zhang)行政部(bu)门应当加强与有关部(bu)门的信息(xi)交换和共(gong)享(xiang)(xiang),创新监(jian)督管理方(fang)式,推(tui)广使(shi)用信息(xi)技术(shu),建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保(bao)障(zhang)信息(xi)系(xi)统,实(shi)施大数(shu)据(ju)实(shi)时动(dong)态智能监(jian)控(kong),并(bing)加强共(gong)享(xiang)(xiang)数(shu)据(ju)使(shi)用全过程管理,确保(bao)共(gong)享(xiang)(xiang)数(shu)据(ju)安全。

第二(er)十五条 医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监(jian)控等因素,确定检查重点(dian),组织开展专项(xiang)检查。

第二十六条 医疗保障行政部(bu)门(men)可以会同卫生(sheng)健(jian)康、中医药、市场监(jian)督管理、财(cai)政、公安(an)等部(bu)门(men)开展联合检查。

对跨区域的(de)医疗保障(zhang)(zhang)基(ji)金使用行(xing)为(wei),由共同的(de)上一级医疗保障(zhang)(zhang)行(xing)政(zheng)部门指定的(de)医疗保障(zhang)(zhang)行(xing)政(zheng)部门检(jian)查(cha)。

第二(er)十七(qi)条 医(yi)疗保(bao)障(zhang)行政部门实施(shi)监督检查,可以采取下(xia)列(lie)措施(shi):

(一)进入现场检查;

(二)询(xun)问有关(guan)人员;

(三)要求被检查对象提(ti)供与检查事项相关的(de)文(wen)件资料,并作出解释和说明;

(四)采取记录、录音、录像、照(zhao)相或者复制(zhi)等方式收(shou)集有(you)关情(qing)况和资(zi)料;

(五(wu))对(dui)可(ke)能被转移、隐匿或者灭失的资料等予(yu)以封存;

(六)聘(pin)请符合条件的会计师事务所等第(di)三(san)方机构(gou)和专(zhuan)业(ye)人员协助(zhu)开(kai)展检(jian)查;

(七)法律(lv)、法规规定的其他措施(shi)。

第二(er)十八条 医疗保障(zhang)行政(zheng)部门可(ke)以(yi)依(yi)法委托符合法定条件的组织开展医疗保障(zhang)行政(zheng)执(zhi)法工作。

第二十九条 开展医疗(liao)保障基金(jin)使用监(jian)督(du)检(jian)查,监(jian)督(du)检(jian)查人员(yuan)不得少于2人,并(bing)且(qie)应当(dang)出示执法证件(jian)。

医疗保障行(xing)政部门进行(xing)监督(du)检查时,被检查对象(xiang)应当予以配合,如实提供(gong)相关资(zi)料和信息,不(bu)得拒(ju)绝、阻碍检查或(huo)者谎(huang)报、瞒报。

第三十(shi)条 定点医(yi)药(yao)机(ji)构涉嫌骗(pian)(pian)取医(yi)疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)基(ji)金(jin)(jin)支出(chu)的(de)(de),在(zai)调(diao)查(cha)期间,医(yi)疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)行(xing)(xing)政部(bu)门(men)(men)可以(yi)采取增加(jia)(jia)监督检查(cha)频次、加(jia)(jia)强费用监控等(deng)措施,防止(zhi)损失扩大。定点医(yi)药(yao)机(ji)构拒不配合调(diao)查(cha)的(de)(de),经(jing)(jing)医(yi)疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)行(xing)(xing)政部(bu)门(men)(men)主(zhu)要负责(ze)人批准,医(yi)疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)行(xing)(xing)政部(bu)门(men)(men)可以(yi)要求医(yi)疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)经(jing)(jing)办机(ji)构暂(zan)停(ting)医(yi)疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)基(ji)金(jin)(jin)结算。经(jing)(jing)调(diao)查(cha),属(shu)于骗(pian)(pian)取医(yi)疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)基(ji)金(jin)(jin)支出(chu)的(de)(de),依照本条例(li)第四十(shi)条的(de)(de)规定处(chu)理;不属(shu)于骗(pian)(pian)取医(yi)疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)基(ji)金(jin)(jin)支出(chu)的(de)(de),按照规定结算。

参(can)保(bao)人员涉嫌骗取医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)支(zhi)出(chu)且(qie)拒不配(pei)合调查的,医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)行政(zheng)部(bu)门可以要求医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)经办机构暂停(ting)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)费用联(lian)网结算(suan)(suan)。暂停(ting)联(lian)网结算(suan)(suan)期间(jian)发(fa)生的医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)费用,由参(can)保(bao)人员全额垫付。经调查,属(shu)于(yu)骗取医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)支(zhi)出(chu)的,依照本条(tiao)例第四(si)十一条(tiao)的规定处理;不属(shu)于(yu)骗取医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)支(zhi)出(chu)的,按照规定结算(suan)(suan)。

第三十一条 医疗保障(zhang)行(xing)(xing)(xing)政(zheng)(zheng)部门对(dui)违反本条例(li)的(de)行(xing)(xing)(xing)为作出行(xing)(xing)(xing)政(zheng)(zheng)处(chu)(chu)罚(fa)或者(zhe)行(xing)(xing)(xing)政(zheng)(zheng)处(chu)(chu)理(li)决(jue)定前,应当听取当事(shi)人的(de)陈述、申(shen)辩;作出行(xing)(xing)(xing)政(zheng)(zheng)处(chu)(chu)罚(fa)或者(zhe)行(xing)(xing)(xing)政(zheng)(zheng)处(chu)(chu)理(li)决(jue)定,应当告知(zhi)当事(shi)人依法(fa)享有(you)申(shen)请行(xing)(xing)(xing)政(zheng)(zheng)复议或者(zhe)提(ti)起(qi)行(xing)(xing)(xing)政(zheng)(zheng)诉(su)讼的(de)权利。

第三十二(er)条 医疗(liao)保(bao)障等行政部门、医疗(liao)保(bao)障经办机(ji)构、会(hui)计师(shi)事务所等机(ji)构及其工作人员(yuan),不(bu)得(de)将工作中获取、知悉的被(bei)调查(cha)对象(xiang)资料或(huo)者相关信息(xi)(xi)用于医疗(liao)保(bao)障基金使用监(jian)督管理以外的其他目的,不(bu)得(de)泄露、篡改(gai)、毁损、非法向(xiang)他人提供当(dang)事人的个人信息(xi)(xi)和商业秘密。

第三十三条 国务院医(yi)疗保障行政(zheng)部(bu)门(men)应(ying)当(dang)建立定(ding)(ding)点医(yi)药机(ji)构、人员等信(xin)用(yong)管理制(zhi)度,根据信(xin)用(yong)评价(jia)等级分级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政(zheng)处罚(fa)结果等情况(kuang)纳入全国信(xin)用(yong)信(xin)息共享平台和其(qi)他相(xiang)关信(xin)息公示系统,按(an)照(zhao)国家(jia)有关规定(ding)(ding)实施惩戒(jie)。

第(di)三(san)十四条(tiao) 医疗保(bao)障(zhang)行(xing)政部门应当定期向社会(hui)公布(bu)医疗保(bao)障(zhang)基(ji)金使用(yong)监督检查(cha)结果(guo),加(jia)大对医疗保(bao)障(zhang)基(ji)金使用(yong)违法案(an)件的曝光力度,接受社会(hui)监督。

第三十五条(tiao) 任何组织和个人有权对侵害医疗保(bao)障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

医疗保障行政部(bu)门应当畅(chang)通举报(bao)投诉渠道,依(yi)法及时处(chu)理(li)有关(guan)举报(bao)投诉,并对(dui)举报(bao)人(ren)的(de)信(xin)息(xi)保密。对(dui)查证(zheng)属实的(de)举报(bao),按照国家有关(guan)规(gui)定给予举报(bao)人(ren)奖励(li)。

 

第四章 法律责任

 

第三十六条 医(yi)疗保(bao)障经办(ban)机(ji)构有下列情形之(zhi)一的(de),由医(yi)疗保(bao)障行政(zheng)部门责(ze)(ze)令改正,对直(zhi)接(jie)负责(ze)(ze)的(de)主(zhu)管人员(yuan)和其他直(zhi)接(jie)责(ze)(ze)任人员(yuan)依(yi)法(fa)给予处分(fen):

(一)未建立健全业务(wu)、财务(wu)、安全和风险管理(li)制(zhi)度;

(二)未履行服(fu)务协议(yi)管理、费用(yong)监控、基金拨付、待遇审核(he)及支付等职责;

(三)未定期向社会公开医疗保障基金(jin)的收入(ru)、支出、结(jie)余等情况。

第三十七条 医(yi)疗保(bao)障(zhang)经办(ban)机构(gou)通过伪造、变造、隐(yin)匿、涂改、销毁医(yi)学(xue)文书(shu)、医(yi)学(xue)证明、会(hui)计凭证、电(dian)子信息(xi)等(deng)有关资(zi)料或者(zhe)虚构(gou)医(yi)药服(fu)务项(xiang)目(mu)等(deng)方式,骗取(qu)医(yi)疗保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)支出的,由医(yi)疗保(bao)障(zhang)行政部(bu)门责(ze)(ze)令退回,处(chu)(chu)骗取(qu)金(jin)额2倍(bei)以上5倍(bei)以下的罚款,对直(zhi)接负责(ze)(ze)的主管人员和其他直(zhi)接责(ze)(ze)任人员依法(fa)给予处(chu)(chu)分。

第三十八条 定点(dian)医药(yao)机构有下列情形(xing)之一的,由(you)医疗(liao)保(bao)障行政部(bu)门责(ze)(ze)令改正(zheng),并可以(yi)(yi)约谈有关负责(ze)(ze)人;造成(cheng)医疗(liao)保(bao)障基金损(sun)失(shi)的,责(ze)(ze)令退回,处(chu)造成(cheng)损(sun)失(shi)金额1倍(bei)以(yi)(yi)上(shang)(shang)2倍(bei)以(yi)(yi)下的罚款;拒不改正(zheng)或者造成(cheng)严重后果的,责(ze)(ze)令定点(dian)医药(yao)机构暂停相关责(ze)(ze)任部(bu)门6个月以(yi)(yi)上(shang)(shang)1年以(yi)(yi)下涉及医疗(liao)保(bao)障基金使用的医药(yao)服(fu)务(wu);违反其他法(fa)(fa)律、行政法(fa)(fa)规的,由(you)有关主管部(bu)门依法(fa)(fa)处(chu)理:

(一)分解住院、挂床住院;

(二(er))违反诊疗规范过(guo)度诊疗、过(guo)度检查、分解处方(fang)、超量开(kai)药(yao)(yao)、重复开(kai)药(yao)(yao)或(huo)者提供其他不必要的医药(yao)(yao)服务;

(三)重复(fu)收费(fei)、超标(biao)准收费(fei)、分解(jie)项目收费(fei);

(四)串(chuan)换药(yao)品、医用耗材(cai)、诊疗项目和(he)服务(wu)设施;

(五)为参(can)保人员利用其(qi)享受(shou)医疗保障(zhang)待遇的机会转卖药品,接受(shou)返还现金、实物或者获(huo)得其(qi)他(ta)非法利益(yi)提(ti)供便利;

(六(liu))将不属于(yu)医疗(liao)保(bao)障基(ji)金(jin)支付(fu)范围(wei)的医药费用纳入医疗(liao)保(bao)障基(ji)金(jin)结算;

(七)造成医(yi)疗保障基金损失的其(qi)他(ta)违法行(xing)为(wei)。

第三(san)十(shi)九条 定点医药(yao)机(ji)构有下列(lie)情(qing)形之(zhi)一的,由医疗保障行(xing)(xing)政部(bu)门(men)责令改正,并可(ke)以(yi)约谈有关(guan)负责人;拒不改正的,处1万元(yuan)以(yi)上5万元(yuan)以(yi)下的罚款;违(wei)反其他法律、行(xing)(xing)政法规的,由有关(guan)主管部(bu)门(men)依法处理:

(一)未建立医疗保障基(ji)金使用内部管理(li)制度,或者没(mei)有专门机(ji)构(gou)或者人员负责医疗保障基(ji)金使用管理(li)工作;

(二(er))未(wei)按照规定保(bao)管(guan)财务账目(mu)、会计凭(ping)证(zheng)、处方、病历、治疗检查记录、费用(yong)明细、药(yao)品和(he)医用(yong)耗材出(chu)入(ru)库记录等资料;

(三)未按照规定通过医疗(liao)保障(zhang)信息系统传(chuan)送医疗(liao)保障(zhang)基金(jin)使(shi)用有关数据(ju);

(四)未(wei)按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基(ji)金(jin)使(shi)用监督管理所需信息;

(五)未按照规定向社会公(gong)开医药(yao)费用、费用结(jie)构等信息;

(六(liu))除急诊、抢(qiang)救等特殊情形外,未经参保人(ren)员或者其(qi)近亲属、监护人(ren)同(tong)意提供医(yi)疗(liao)保障基金支付范围以外的(de)医(yi)药服务;

(七)拒(ju)绝医疗(liao)保障等行政(zheng)部门监督检查或者提供虚假情况。

第四十条(tiao) 定点(dian)医(yi)药(yao)机(ji)构(gou)通过下列方(fang)式骗(pian)取医(yi)疗保障基(ji)金支(zhi)出(chu)的(de),由医(yi)疗保障行政部(bu)(bu)门责(ze)令退回,处骗(pian)取金额2倍以上(shang)5倍以下的(de)罚款;责(ze)令定点(dian)医(yi)药(yao)机(ji)构(gou)暂停相(xiang)关责(ze)任(ren)部(bu)(bu)门6个月以上(shang)1年以下涉及(ji)医(yi)疗保障基(ji)金使用(yong)的(de)医(yi)药(yao)服务(wu),直至(zhi)由医(yi)疗保障经办机(ji)构(gou)解除服务(wu)协(xie)议;有执业(ye)资格的(de),由有关主管部(bu)(bu)门依法(fa)吊销执业(ye)资格:

(一)诱(you)导、协助他人(ren)冒(mao)名(ming)或(huo)者(zhe)虚(xu)(xu)假就(jiu)医、购药,提供虚(xu)(xu)假证明(ming)材料(liao),或(huo)者(zhe)串(chuan)通(tong)他人(ren)虚(xu)(xu)开费用(yong)单据;

(二)伪造、变造、隐(yin)匿(ni)、涂改(gai)、销(xiao)毁医学文书、医学证明、会(hui)计凭证、电子信息等(deng)有关资料;

(三)虚(xu)构医(yi)药服务项目(mu);

(四)其(qi)他(ta)骗取医疗保障(zhang)基(ji)金支出的行(xing)为。

定点医药机构(gou)以骗取医疗(liao)保障(zhang)基金(jin)为目的(de)(de),实施了本条(tiao)例第三十八条(tiao)规(gui)定行(xing)为之一(yi),造成医疗(liao)保障(zhang)基金(jin)损失的(de)(de),按(an)照本条(tiao)规(gui)定处理。

第四十一(yi)条 个(ge)(ge)人有下列情形之一(yi)的,由医疗(liao)保障(zhang)行(xing)政部门责(ze)(ze)令改正;造(zao)成医疗(liao)保障(zhang)基金损失的,责(ze)(ze)令退回;属于参(can)保人员的,暂停(ting)其医疗(liao)费用(yong)联网结算(suan)3个(ge)(ge)月至(zhi)12个(ge)(ge)月:

(一)将本人(ren)的(de)医疗保障凭(ping)证交由他人(ren)冒名使用;

(二)重复(fu)享受(shou)医疗保障(zhang)待遇;

(三)利用享(xiang)受医疗保障待遇的机(ji)会转卖药品,接受返还现(xian)金、实(shi)物或(huo)者获得其他非法(fa)利益。

个人以骗取(qu)(qu)(qu)医(yi)疗(liao)保障(zhang)基金(jin)为(wei)目(mu)的,实施了前款(kuan)规(gui)定(ding)行为(wei)之一,造成医(yi)疗(liao)保障(zhang)基金(jin)损失的;或者使用他人医(yi)疗(liao)保障(zhang)凭证冒(mao)名就医(yi)、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁(hui)医(yi)学(xue)文书、医(yi)学(xue)证明、会计凭证、电子信息等有关(guan)资(zi)料或者虚构(gou)医(yi)药服务项目(mu)等方(fang)式,骗取(qu)(qu)(qu)医(yi)疗(liao)保障(zhang)基金(jin)支出的,除依照前款(kuan)规(gui)定(ding)处理外,还应当由医(yi)疗(liao)保障(zhang)行政部门处骗取(qu)(qu)(qu)金(jin)额2倍(bei)以上5倍(bei)以下的罚款(kuan)。

第四十二条 医(yi)(yi)疗保障等行政(zheng)(zheng)部门、医(yi)(yi)疗保障经办机(ji)构、定点(dian)医(yi)(yi)药机(ji)构及其(qi)(qi)工(gong)作人员收受贿(hui)赂或者取(qu)得其(qi)(qi)他非(fei)法收入(ru)的(de),没收违法所得,对有关责(ze)任人员依法给予处(chu)分;违反其(qi)(qi)他法律、行政(zheng)(zheng)法规(gui)的(de),由有关主管部门依法处(chu)理。

第四十三条 定(ding)点医药机构违(wei)反本条例规(gui)定(ding),造成医疗保障基金重大(da)损失或(huo)(huo)者(zhe)其他严重不良社会影响的,其法定(ding)代(dai)表人(ren)或(huo)(huo)者(zhe)主要负(fu)责(ze)人(ren)5年内禁(jin)止(zhi)从事定(ding)点医药机构管理活动,由有(you)关部(bu)门依法给予处(chu)分。

第四(si)十四(si)条(tiao) 违反本条(tiao)例规定,侵占(zhan)、挪用医(yi)疗保障基金的(de),由医(yi)疗保障等行政部门责令追回;有违法(fa)所(suo)(suo)得的(de),没收(shou)违法(fa)所(suo)(suo)得;对直接(jie)负责的(de)主管(guan)人员(yuan)和其他直接(jie)责任(ren)人员(yuan)依法(fa)给(ji)予处分。

第四十五条 退回(hui)的基金(jin)退回(hui)原医疗保障基金(jin)财政(zheng)专户;罚款、没收(shou)的违法所(suo)得(de)依法上缴(jiao)国库。

第四(si)十(shi)六条(tiao) 医疗保障等行政(zheng)部门(men)、医疗保障经办机(ji)构、会计师事(shi)务(wu)所等机(ji)构及其(qi)工作人(ren)员,泄露、篡改、毁损、非(fei)法向他(ta)人(ren)提供个人(ren)信息(xi)、商业秘密的,对直接(jie)负(fu)责(ze)的主管(guan)人(ren)员和其(qi)他(ta)直接(jie)责(ze)任人(ren)员依(yi)法给(ji)予(yu)处(chu)分;违反其(qi)他(ta)法律、行政(zheng)法规的,由有关主管(guan)部门(men)依(yi)法处(chu)理。

第四十七(qi)条 医疗(liao)保障等行政部门工作人员在医疗(liao)保障基金(jin)使用(yong)(yong)监督管理(li)工作中(zhong)滥(lan)用(yong)(yong)职(zhi)权、玩忽职(zhi)守、徇私舞弊的(de),依法给(ji)予处分。

第四十八条 违(wei)反本条例规(gui)定(ding),构成(cheng)违(wei)反治安管(guan)理行为的,依法给予(yu)治安管(guan)理处罚;构成(cheng)犯罪的,依法追(zhui)究(jiu)刑(xing)事(shi)责任。

违(wei)反本条例规定,给(ji)有关(guan)单位或者(zhe)个人造成损(sun)失(shi)的,依(yi)法承担(dan)赔偿责任。

 

第五章 附  则

 

第四十九(jiu)条(tiao) 职(zhi)工大额医疗费用补(bu)助、公务员医疗补(bu)助等医疗保(bao)障(zhang)资金使用的(de)监(jian)督管理,参照本条(tiao)例执行。

居(ju)民大病保险资金的(de)使(shi)用按(an)照国(guo)家有关规(gui)定执(zhi)行,医(yi)疗保障行政(zheng)部门(men)应当加强监督。

第五十条 本条例自2021年(nian)5月1日起施行。

 


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