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医保政策宣传手册

我国的医疗保障体系是怎样的?

我国的(de)(de)医(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障体系包括(kuo)(kuo):1、基本医(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)(xian)(xian),2、补充医(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)(xian)(xian),3、社会(hui)医(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)救(jiu)助(zhu)。基本医(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)(xian)(xian)包括(kuo)(kuo)职工医(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)、城乡居民医(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)、生育保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)(xian)(xian)、工伤保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)(xian)(xian)。补充医(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)(xian)(xian)包括(kuo)(kuo)公务(wu)员补贴、中保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)大额医(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)(xian)(xian)、大病(bing)医(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)(xian)(xian)、商业保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)(xian)(xian)(个(ge)人参加)。社会(hui)医(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)救(jiu)助(zhu)包括(kuo)(kuo)工会(hui)组织的(de)(de)重大疾病(bing)医(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)互助(zhu)、特困职工、居民救(jiu)助(zhu)、低保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)户、建档立卡的(de)(de)贫困人口(民政局)。基本医(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)(xian)(xian)是(shi)最基本的(de)(de)社会(hui)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障,除此(ci)以外(wai),其(qi)它几(ji)类保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)(xian)(xian)是(shi)根据不同(tong)的(de)(de)人群在基本医(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)(xian)(xian)的(de)(de)基础上的(de)(de)补充。

一、 职工医保宣传知识要点:

1、什(shen)么(me)是(shi)社会(hui)保障卡(医保IC卡)?有何用(yong)途?

社会保障(zhang)卡(ka)(医(yi)保IC卡(ka))是参(can)保人(ren)(ren)的(de)(de)身份证明(ming),由于每个(ge)人(ren)(ren)工资不(bu)同,卡(ka)的(de)(de)钱(qian)数也不(bu)等。建国(guo)前(qian)参(can)加工作的(de)(de)人(ren)(ren)员卡(ka)内钱(qian)额占基本工资的(de)(de)3.3%,退休人(ren)(ren)员2.8%,45周(zhou)岁至退休2.7%,44周(zhou)岁以下的(de)(de)2.4%,新参(can)加人(ren)(ren)员延期半(ban)年生(sheng)效。IC卡(ka)要注意(yi)保存,住院时(shi)一定(ding)要把医(yi)保IC卡(ka)交到住院处(不(bu)得(de)超(chao)过24小时(shi)),以便出院时(shi)在(zai)医(yi)院直接(jie)报销。

2、职工医保(bao)门诊特殊病有哪些?怎样使用?

门(men)诊(zhen)特(te)(te)殊(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)(bing)(17种(zhong)(zhong)):各种(zhong)(zhong)恶性(xing)(xing)(xing)肿(zhong)瘤、白血(xue)病(bing)(bing)(bing)、再生障碍(ai)性(xing)(xing)(xing)贫(pin)血(xue)、尿(niao)毒症、器(qi)官移植术后(hou)、肝硬化失代偿期、系统性(xing)(xing)(xing)红斑狼疮、心肌梗(geng)塞(sai)、脑梗(geng)塞(sai)或(huo)脑出血(xue)、干(gan)燥综(zong)合症、硬皮病(bing)(bing)(bing)、重症肌无力、精神(shen)分(fen)裂症、糖尿(niao)病(bing)(bing)(bing)、慢性(xing)(xing)(xing)乙型肝炎、慢性(xing)(xing)(xing)丙型肝炎、帕(pa)金森(sen)病(bing)(bing)(bing)。每年3、6、9、12月份1—10日,患(huan)者(zhe)先把申报(bao)材料报(bao)到其所在(zai)(zai)工作单位(wei)(wei),然(ran)(ran)后(hou)由所在(zai)(zai)单位(wei)(wei)负责(ze)医(yi)保(bao)(bao)的人员(yuan)把申报(bao)材料送到社保(bao)(bao)局(ju)。社保(bao)(bao)局(ju)接收(shou)材料后(hou),发放(fang)通知让患(huan)者(zhe)到指定的医(yi)院(yuan)(yuan)进行鉴定。鉴定通过(guo)后(hou),患(huan)者(zhe)凭IC卡开(kai)(kai)通门(men)诊(zhen)特(te)(te)殊(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)(bing)专(zhuan)项服(fu)务,可以在(zai)(zai)门(men)诊(zhen)直接享(xiang)受(shou)特(te)(te)殊(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)(bing)的门(men)诊(zhen)待遇。患(huan)者(zhe)只能申报(bao)一所二级或(huo)二级以上的医(yi)院(yuan)(yuan)为(wei)定点(dian)医(yi)院(yuan)(yuan),或(huo)选择有(you)门(men)诊(zhen)特(te)(te)殊(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)(bing)取药(yao)资(zi)格的药(yao)店(dian)。在(zai)(zai)我院(yuan)(yuan)的服(fu)务流程:患(huan)者(zhe)先找医(yi)生填写门(men)诊(zhen)特(te)(te)殊(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)(bing)病(bing)(bing)(bing)历本,开(kai)(kai)出治疗处方及检(jian)查(cha)单,做(zuo)好记录,然(ran)(ran)后(hou)到医(yi)保(bao)(bao)办(ban)2室(门(men)诊(zhen)二楼)审(shen)批、盖(gai)章,最后(hou)到门(men)诊(zhen)医(yi)保(bao)(bao)收(shou)费(fei)窗(chuang)口(kou)按(an)特(te)(te)殊(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)(bing)待遇收(shou)费(fei)。患(huan)者(zhe)只需交纳自己应付的部(bu)分(fen),如(ru)超过(guo)12万元(yuan)全额交费(fei),到大额理赔报(bao)销。所开(kai)(kai)处方的药(yao)量一般(ban)为(wei):口(kou)服(fu)药(yao)15日量,静(jing)脉(mai)、肌注(zhu)7日量,草(cao)药(yao)七日量。

3、职工医保住院门槛费在我院是(shi)多少(shao)?报销比例(li)如(ru)何?

我院门槛费(fei)800元(yuan)(yuan),社保局最高报(bao)销(xiao)封顶线12万元(yuan)(yuan),12-50万元(yuan)(yuan)为大(da)额,也可以(yi)在(zai)我院一(yi)票制结算。在(zai)我院的(de)报(bao)销(xiao)比(bi)例为:甲(jia)类药品、诊(zhen)(zhen)疗(liao)报(bao)销(xiao)80%,乙(yi)类药品76%、诊(zhen)(zhen)疗(liao)68%。另外,职工医(yi)(yi)保还有(you)大(da)病医(yi)(yi)疗(liao)补助(zhu)(zhu)政(zheng)策:年度内住院(含门诊(zhen)(zhen)特殊病)发生的(de)自费(fei)药品、目录外诊(zhen)(zhen)疗(liao)项(xiang)目、一(yi)次性医(yi)(yi)用(yong)材料限(xian)价超(chao)标部分(不(bu)含享(xiang)受公务员医(yi)(yi)疗(liao)补助(zhu)(zhu)人员发生的(de)费(fei)用(yong))和组织(zhi)(zhi)移植(zhi)的(de)器官源或(huo)组织(zhi)(zhi)源的(de)费(fei)用(yong)。以(yi)5000元(yuan)(yuan)为起(qi)付标准,自付在(zai)5000元(yuan)(yuan)—20000元(yuan)(yuan)补助(zhu)(zhu)50%,20000元(yuan)(yuan)—50000元(yuan)(yuan)补助(zhu)(zhu)55%,50000元(yuan)(yuan)—100000元(yuan)(yuan)补助(zhu)(zhu)60%,100000元(yuan)(yuan)以(yi)上补助(zhu)(zhu)65%。市(shi)级劳模(不(bu)包括行业系统劳模),在(zai)此基(ji)础上提高5个百分点。

4、哪些不属于医(yi)保报销(xiao)范畴?

工(gong)伤、酗(xu)酒、犯罪、自(zi)残、自(zi)杀、交通事故、医疗事故、职业(ye)病、生育不(bu)予报销。

外伤(自伤):48小时内(nei)填写外伤审批(pi)表报医保办,社保局监察科、医审科审批(pi),要如(ru)实填写,严(yan)防虚假。

5、什么(me)是化疗间歇?如何办理?

化(hua)疗间(jian)歇是指恶性肿瘤(liu)患(huan)者每次(ci)来医院化(hua)疗,从第一(yi)次(ci)办(ban)(ban)理(li)化(hua)疗手(shou)续开(kai)始半年内(nei)只收(shou)一(yi)次(ci)门(men)槛(jian)费。办(ban)(ban)理(li)化(hua)疗间(jian)隙需报批,应在这一(yi)次(ci)出院前,即把下(xia)一(yi)次(ci)化(hua)疗间(jian)隙表批好(hao),以防止推后产生多次(ci)门(men)槛(jian)费。

6、职工医保(bao)协议有哪些内(nei)容?(每一(yi)年度医保(bao)协议要求(qiu)的(de)数(shu)据(ju)有不同变化)

(1)身份确认(ren):首诊医(yi)师在(zai)接诊时一定要询问“是否(fou)参加了医(yi)保”如(ru)果参加了,验看(kan)患者医(yi)保IC卡、身份证之后,在(zai)住院(yuan)通知单上标注或(huo)勾注“职工医(yi)保”字样,并(bing)提醒患者把(ba)医(yi)保IC卡一定要交到住院(yuan)处(chu),并(bing)在(zai)住院(yuan)处(chu)照相,出院(yuan)时也要照相,两次照相单随病(bing)历保存。如(ru)患者未(wei)带(dai)医(yi)保IC卡,医(yi)生必(bi)须于24小时内(nei)验看(kan)患者身份并(bing)让其补(bu)办医(yi)保手续,杜(du)绝冒(mao)名顶替。

(2)药(yao)品费用(yong)比(bi) :三(san)级医院50%以(yi)下,超过1%扣预留(liu)金0.5%。

(3)中段次均费用(yong):三级医院  14000元(2020年度(du)),超过5%扣预留金1%。

(4)总额(e)(e)控制(zhi):社保局规(gui)定全年住(zhu)院(yuan)费(fei)用总额(e)(e)不超过 32778万元(yuan)(2020年度),若超过该金额(e)(e),医院(yuan)负担(dan)40%。

(5)平均(jun)住(zhu)院天(tian)数:三级(ji)医院不超过17天(tian),每(mei)超过2天(tian)扣预(yu)留金1%。

(6)凡个人自(zi)负(fu)费用时(shi),使用目录外药品(pin)及诊(zhen)疗项目时(shi)必须经过患者同意,签订协议,才可以使用。

(7)凡使用一次性贵重材料超(chao)过1000元者(zhe),一定(ding)要(yao)填写(xie)大额一次性贵重材料审批单,报医保(bao)办(ban)批准(zhun)后,方可使用。

7、转(zhuan)院(yuan)如何(he)办理?

原转(zhuan)(zhuan)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)流程(cheng):患者在我院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)治疗无效或受条(tiao)件限制(zhi)需要转(zhuan)(zhuan)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)时(shi),由经治医(yi)(yi)(yi)生(sheng)开(kai)具诊(zhen)断(duan)证明书(或称转(zhuan)(zhuan)诊(zhen)证明),到医(yi)(yi)(yi)保(2)室领(ling)取转(zhuan)(zhuan)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)申请单(dan),按表内内容填好到社保局备案(an)方可(ke)(ke)转(zhuan)(zhuan)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)。有12家医(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)是免转(zhuan)(zhuan)诊(zhen)手续的,只(zhi)需到社保局备案(an)即(ji)可(ke)(ke),它们(men)是:北(bei)(bei)京协和医(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)、同(tong)仁医(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)、中日(ri)友好医(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)、北(bei)(bei)大(da)第一医(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)、北(bei)(bei)大(da)第三(san)医(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)、北(bei)(bei)大(da)人民医(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)、北(bei)(bei)大(da)国际医(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)、天坛医(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)、积水潭医(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)、北(bei)(bei)京航(hang)天中心(xin)医(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)、北(bei)(bei)京健宫(gong)医(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)、天津泰(tai)达心(xin)血管医(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)。

新转院流程:可(ke)以到(dao)所在(zai)地(di)(di)经办(ban)(ban)机构备案(an)(an),也可(ke)以在(zai)网(wang)上直接备案(an)(an),特殊情况(kuang)(如病情紧急(ji))可(ke)先行(xing)(xing)住(zhu)院,10日内补(bu)办(ban)(ban)备案(an)(an)。对于未(wei)备案(an)(an)发生的异地(di)(di)住(zhu)院医(yi)疗费用,自费垫付回参保地(di)(di)报(bao)销,按(an)参保地(di)(di)规定执行(xing)(xing)(需按(an)转院流程办(ban)(ban)理(li))。网(wang)上备案(an)(an)网(wang)址(zhi):河北省医(yi)疗保障局网(wang)址(zhi)http://ylbzj.hebei.gov.cn

 

二、职工生育医保宣传要点:

职(zhi)工(gong)连续缴纳生(sheng)育(yu)(yu)保(bao)险(xian)费(fei)满(man)12个月(yue)(yue)的,才可以享受生(sheng)育(yu)(yu)保(bao)险(xian),女职(zhi)工(gong)生(sheng)育(yu)(yu)需携带(dai)社会保(bao)障(zhang)卡(医保(bao)IC卡)、结(jie)婚证、准生(sheng)证在我院直接办(ban)理(li)生(sheng)育(yu)(yu)结(jie)算(suan)。职(zhi)工(gong)生(sheng)育(yu)(yu)保(bao)险(xian)是定额(e)管理(li),剖腹产4000元/人,顺(shun)产3000元/人,6个月(yue)(yue)终止妊娠600元/人,上环、取环补贴(tie)200元/人。

三、职(zhi)工(gong)工(gong)伤医保宣(xuan)传要点:

工(gong)伤(shang)职工(gong)到社保(bao)局开具门诊或住院(yuan)介绍信,持门诊或住院(yuan)介绍信来我院(yuan)就诊全额交费,回社保(bao)局报销,执行目录(lu)和职工(gong)医保(bao)、城乡居(ju)民医保(bao)目录(lu)一致(zhi),特殊用(yong)(yong)药或材料不在目录(lu)内的(de)一定要(yao)签好协议,进行告知义务,防止引起纠纷,因非工(gong)伤(shang)引发疾病的(de)费用(yong)(yong),按(an)照基(ji)本医疗(liao)保(bao)险办(ban)法执行。

 

 

 


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小马宝莉
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