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职工医保政策宣传手册(2021年度)

我国的医疗(liao)保障体系是怎(zen)样(yang)的?

我国的(de)(de)(de)(de)医(yi)疗(liao)保(bao)障体(ti)系(xi)包(bao)括:1、基(ji)(ji)本医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian),2、补(bu)充(chong)医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian),3、社(she)会医(yi)疗(liao)救(jiu)助(zhu)。基(ji)(ji)本医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian)包(bao)括职工医(yi)保(bao)、城乡居民医(yi)保(bao)、生育保(bao)险(xian)、工伤(shang)保(bao)险(xian)。补(bu)充(chong)医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian)包(bao)括公务员补(bu)贴、中保(bao)大(da)额医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian)、大(da)病医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian)、商(shang)业保(bao)险(xian)(个人参加)。社(she)会医(yi)疗(liao)救(jiu)助(zhu)包(bao)括工会组(zu)织的(de)(de)(de)(de)重(zhong)大(da)疾病医(yi)疗(liao)互助(zhu)、特困职工、居民救(jiu)助(zhu)、低保(bao)户、建档立卡的(de)(de)(de)(de)贫困人口(kou)(民政局)。基(ji)(ji)本医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian)是最(zui)基(ji)(ji)本的(de)(de)(de)(de)社(she)会保(bao)障,除此以外(wai),其它(ta)几类保(bao)险(xian)是根据不同的(de)(de)(de)(de)人群(qun)在基(ji)(ji)本医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian)的(de)(de)(de)(de)基(ji)(ji)础上的(de)(de)(de)(de)补(bu)充(chong)。

一、 职工医保宣传知识要点:

1、什么是(shi)社会保障卡(医保IC卡)?有何用途?

社会保障卡(ka)(ka)(医保IC卡(ka)(ka))是参(can)保人的身份证明,由(you)于每(mei)个人工(gong)资(zi)不(bu)同,卡(ka)(ka)的钱(qian)数(shu)也不(bu)等。建国(guo)前参(can)加(jia)工(gong)作的人员卡(ka)(ka)内钱(qian)额占基(ji)本工(gong)资(zi)的3.3%,退休(xiu)人员2.8%,45周岁(sui)至退休(xiu)2.7%,44周岁(sui)以下的2.4%,新参(can)加(jia)人员延期(qi)半年生(sheng)效。IC卡(ka)(ka)要(yao)注意保存,住院(yuan)(yuan)时(shi)(shi)(shi)一(yi)定要(yao)把医保IC卡(ka)(ka)交(jiao)到住院(yuan)(yuan)处(不(bu)得(de)超过(guo)24小时(shi)(shi)(shi)),以便出院(yuan)(yuan)时(shi)(shi)(shi)在医院(yuan)(yuan)直(zhi)接报销。

2、职工医保门诊(zhen)特殊病有哪些?怎样使用?

门(men)(men)(men)诊特(te)(te)殊(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)(19种):各种恶性(xing)肿瘤、白血(xue)病(bing)(bing)、再(zai)生(sheng)障碍(ai)性(xing)贫血(xue)、尿毒症、器官(guan)移(yi)植术后(hou)、肝(gan)硬化失(shi)代(dai)偿期(qi)、系统性(xing)红斑狼(lang)疮、心肌(ji)梗(geng)塞、脑梗(geng)塞或(huo)脑出(chu)血(xue)、干燥综(zong)合症、硬皮病(bing)(bing)、重(zhong)症肌(ji)无力、精神(shen)分(fen)裂(lie)症、糖尿病(bing)(bing)、慢(man)性(xing)乙(yi)型肝(gan)炎、慢(man)性(xing)丙(bing)型肝(gan)炎、帕(pa)金森病(bing)(bing)、血(xue)友病(bing)(bing)、肺(fei)动脉(mai)高压疾病(bing)(bing)。每(mei)年3、6、9、12月份1—10日,患(huan)者先把(ba)申报(bao)(bao)材料报(bao)(bao)到其所(suo)在工作单位(wei),然后(hou)由所(suo)在单位(wei)负责(ze)医(yi)(yi)保(bao)的(de)人员把(ba)申报(bao)(bao)材料送到医(yi)(yi)保(bao)局(ju)。医(yi)(yi)保(bao)局(ju)接(jie)收(shou)(shou)(shou)材料后(hou),发放通知让患(huan)者到指定的(de)医(yi)(yi)院(yuan)进行鉴(jian)定。鉴(jian)定通过后(hou),患(huan)者凭IC卡开(kai)通门(men)(men)(men)诊特(te)(te)殊(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)专项服(fu)务,可以在门(men)(men)(men)诊直接(jie)享受特(te)(te)殊(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)的(de)门(men)(men)(men)诊待遇(yu)。患(huan)者只(zhi)能申报(bao)(bao)一所(suo)二级或(huo)二级以上的(de)医(yi)(yi)院(yuan)为定点医(yi)(yi)院(yuan),或(huo)选择有(you)门(men)(men)(men)诊特(te)(te)殊(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)取药(yao)资格的(de)药(yao)店。在我院(yuan)的(de)服(fu)务流程:患(huan)者先找医(yi)(yi)生(sheng)填写门(men)(men)(men)诊特(te)(te)殊(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)病(bing)(bing)历本(ben),开(kai)出(chu)治(zhi)疗处方(fang)及检(jian)查单,做好记录,然后(hou)到医(yi)(yi)保(bao)办2室(shi)(门(men)(men)(men)诊二楼)审批(pi)、盖章(zhang),最(zui)后(hou)到门(men)(men)(men)诊医(yi)(yi)保(bao)收(shou)(shou)(shou)费窗口按特(te)(te)殊(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)待遇(yu)收(shou)(shou)(shou)费。患(huan)者只(zhi)需交纳(na)自己应付的(de)部分(fen),如(ru)超过12万元全额交费,到大额理(li)赔报(bao)(bao)销。所(suo)开(kai)处方(fang)的(de)药(yao)量一般为:口服(fu)药(yao)15日量,静(jing)脉(mai)、肌(ji)注7日量,草药(yao)七日量。

3、职(zhi)工医(yi)保住院(yuan)门槛费在我院(yuan)是(shi)多少(shao)?报销比例(li)如何?

我院(yuan)(yuan)门槛费(fei)800元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan),医(yi)保(bao)局最高(gao)报(bao)(bao)销封顶线12万(wan)元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan),12-30万(wan)元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)为大额,也可以在(zai)(zai)我院(yuan)(yuan)一票(piao)制(zhi)结算(suan)。在(zai)(zai)我院(yuan)(yuan)的(de)报(bao)(bao)销比例为:甲(jia)类药品、诊(zhen)疗报(bao)(bao)销80%,乙类药品76%、诊(zhen)疗68%。另(ling)外,职工医(yi)保(bao)还有大病医(yi)疗补助(zhu)(zhu)政策:年度内住院(yuan)(yuan)(含门诊(zhen)特殊病)发生的(de)自费(fei)药品、目录外诊(zhen)疗项目、一次性医(yi)用材料限价超标部分(不含享受公务员医(yi)疗补助(zhu)(zhu)人(ren)员发生的(de)费(fei)用)和组织(zhi)移植(zhi)的(de)器官源或组织(zhi)源的(de)费(fei)用。以5000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)为起付(fu)(fu)标准,自付(fu)(fu)在(zai)(zai)5000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)—20000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)补助(zhu)(zhu)50%,20000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)—50000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)补助(zhu)(zhu)55%,50000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)—100000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)补助(zhu)(zhu)60%,100000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)以上(shang)补助(zhu)(zhu)65%。市级劳模(mo)(不包括(kuo)行业(ye)系(xi)统劳模(mo)),在(zai)(zai)此基础(chu)上(shang)提高(gao)5个百分点。

4、哪些(xie)不属于医保报销范畴?

工伤、酗(xu)酒、犯罪、自(zi)残(can)、自(zi)杀、交通事故、医疗事故、职业(ye)病、生育不予报销。

外伤(shang)(自(zi)伤(shang)):48小时内(nei)填(tian)写外伤(shang)审批表报医(yi)保办(ban),医(yi)保局监(jian)察科(ke)、医(yi)审科(ke)审批,要如(ru)实填(tian)写,严(yan)防(fang)虚(xu)假(jia)。

5、什么是化疗间歇?如(ru)何办理?

化(hua)疗间(jian)歇(xie)是指恶性肿(zhong)瘤患者每次(ci)来(lai)医院(yuan)化(hua)疗,从第(di)一(yi)次(ci)办理(li)化(hua)疗手续开始半年内只收一(yi)次(ci)门槛费(fei)。办理(li)化(hua)疗间(jian)隙需(xu)报批,应在这一(yi)次(ci)出院(yuan)前,即把下一(yi)次(ci)化(hua)疗间(jian)隙表(biao)批好,以防止(zhi)推后产生(sheng)多(duo)次(ci)门槛费(fei)。

6、职(zhi)工医(yi)保协议有(you)哪些内容?(每(mei)一年度(du)医(yi)保协议要求(qiu)的数据有(you)不(bu)同变(bian)化)

(1)身(shen)份确认:首(shou)诊医(yi)师在(zai)接诊时(shi)(shi)一(yi)(yi)定要(yao)询问“是否参加了(le)医(yi)保(bao)(bao)”如(ru)果参加了(le),验看患(huan)者医(yi)保(bao)(bao)IC卡(ka)(ka)、身(shen)份证之后,在(zai)住院(yuan)(yuan)通知(zhi)单(dan)上标注或勾注“职工医(yi)保(bao)(bao)”字样,并(bing)提醒患(huan)者把医(yi)保(bao)(bao)IC卡(ka)(ka)一(yi)(yi)定要(yao)交到住院(yuan)(yuan)处(chu),并(bing)在(zai)住院(yuan)(yuan)处(chu)照相,出院(yuan)(yuan)时(shi)(shi)也要(yao)照相,两次(ci)照相单(dan)随病(bing)历保(bao)(bao)存(cun)。如(ru)患(huan)者未带医(yi)保(bao)(bao)IC卡(ka)(ka),医(yi)生必须(xu)于24小时(shi)(shi)内验看患(huan)者身(shen)份并(bing)让其补办医(yi)保(bao)(bao)手(shou)续(xu),杜(du)绝(jue)冒名顶替。

(2)药品费(fei)用(yong)比 :三级医院50%以下(xia),超过1%扣预留金0.5%。

(3)中(zhong)段次均费用:三级医院  14000元(2020年度(du)),超过5%扣预留金1%。

(4)总额(e)控制:医保局规定全年(nian)住(zhu)院费用总额(e)不(bu)超(chao)过 32778万元(2020年(nian)度),若(ruo)超(chao)过该金额(e),医院负担40%。

(5)平均住院天(tian)(tian)数(shu):三级医院不超(chao)过17天(tian)(tian),每超(chao)过2天(tian)(tian)扣预留(liu)金1%。

(6)凡个人自负(fu)费用时,使用目录外(wai)药品(pin)及诊疗项目时必须经(jing)过(guo)患者同意,签订(ding)协议,才可以使用。

(7)凡(fan)使用(yong)一(yi)次性贵(gui)重(zhong)材(cai)料(liao)超过(guo)1000元者,一(yi)定要填(tian)写大额一(yi)次性贵(gui)重(zhong)材(cai)料(liao)审批单,报医保办批准后,方可使用(yong)。

7、转院如何办理(li)?

转(zhuan)院流(liu)程:可(ke)以到所在(zai)(zai)地(di)(di)经(jing)办机(ji)构备案(an),也(ye)可(ke)以在(zai)(zai)网(wang)上(shang)直接备案(an),特殊情(qing)况(如病情(qing)紧急)可(ke)先行住院,10日内补(bu)办备案(an)。对于未备案(an)发生的异(yi)地(di)(di)住院医(yi)疗(liao)费用,自费垫付回(hui)参保(bao)(bao)地(di)(di)报销,按参保(bao)(bao)地(di)(di)规定执行(需按原(yuan)转(zhuan)院流(liu)程办理)。网(wang)上(shang)备案(an)网(wang)址:河北省医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障局网(wang)址http://ylbzj.hebei.gov.cn

二、职工生育医保宣传要点:

职(zhi)工(gong)连续缴(jiao)纳生(sheng)育(yu)保险(xian)费满12个月的,才可以享受生(sheng)育(yu)保险(xian),女(nv)职(zhi)工(gong)生(sheng)育(yu)需携带(dai)社会保障卡(医(yi)保IC卡)、结婚证(zheng)、准生(sheng)证(zheng)在(zai)我院直接办理生(sheng)育(yu)结算。职(zhi)工(gong)生(sheng)育(yu)保险(xian)是定额管理,剖腹产4000元/人(ren)(ren),顺产3000元/人(ren)(ren),6个月终(zhong)止(zhi)妊(ren)娠600元/人(ren)(ren),上环、取环补贴(tie)200元/人(ren)(ren)。

三、职工工伤医保宣传要点:

工(gong)(gong)伤职工(gong)(gong)到市(shi)社保(bao)(bao)局开具门诊(zhen)或住(zhu)(zhu)院申(shen)请单(dan),持门诊(zhen)或住(zhu)(zhu)院介绍信申(shen)请单(dan)来我院医(yi)保(bao)(bao)办(ban)备案(an),到门诊(zhen)收费处或住(zhu)(zhu)院处按照(zhao)工(gong)(gong)伤保(bao)(bao)险(xian)录入(ru)就诊(zhen)信息并全额交费,待(dai)市(shi)社保(bao)(bao)局工(gong)(gong)伤管理科审核(he)后,到市(shi)社保(bao)(bao)局领取(qu)报(bao)销费用。执行(xing)(xing)目录和职工(gong)(gong)医(yi)保(bao)(bao)、城乡居民医(yi)保(bao)(bao)目录一致,特殊用药或材料不在(zai)目录内的一定要(yao)签好协议(yi),进(jin)行(xing)(xing)告(gao)知义务(wu),防止(zhi)引起纠(jiu)纷(fen),因非(fei)工(gong)(gong)伤引发疾病的费用,按照(zhao)基本(ben)医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)险(xian)办(ban)法执行(xing)(xing)。

 

 

 


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